医疗保险药店申请书。
这份特别的“医疗保险定点零售药店申请书”一定能够给您带来不一样的感受。在人们越来越相信法律的社会中，申请书的使用场合也变得越来越多。比较正式的申请书尽量使用书面语言撰写。欢迎大家与身边的朋友分享吧！
医疗保险定点零售药店申请书 篇1
城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位：
申请时间：年月日
河南省医疗保险制度改革办公室统一印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，需附加以下材料：
1药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本；
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；
3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；
4、药品监督管理和物价部门监督检查合格证明材料；
5、劳动保障行政部门规定的其他材料。
医疗保险定点零售药店申请书 篇2
临沂市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位（章）：—————————————
申请时间 ： —————————————
临沂市人力资源和社会保障局印制
填 表 说 明
一、本表一式三份用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。
二、申报单位需同时附以下材料：
1、书面申请；
2、《药品经营许可证》、《营业执照》副本，《药品经营质量管理规范认证证书》原件；
3、食品药品监督管理、物价部门提供的无违法违规证明材料；
4、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件，职工劳动合同签订登记表原件，职工花名册；执业药师注册证和药学技术职务资格证原件（同时报电子版药学技术人员花名册）；
5、药品经营品种价格清单（纸质和电子版）；
6、单位所处地理方位图及房契或租房协议；
7、市人力资源和社会保障部门要求提供的其他材料。
三、如《申请书》设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。
四、申请单位以A4纸张标准，将上述资料复印件按第一条排列顺序附于《申请书》后，并装订成册。所有报表同时报纸质二份和电子版一件。
基 本
情 况
单位地址 所有制形式法人代表（负责人）联系人 单位邮箱 药品经营许可证号
营业执照注册号
职工人员情况
营业人员数职工总人数参加医疗保
单位名称
药学技术人员数
邮政编码
联系电话
联系电话
开户银行及帐号
有效期
营业期限
其中：高级职称 中级
职称 初级职称
其他
参加养老保险数
险数
签订劳动合
同数
申请单位意
（公章）
见 法人代表签字：
县 区 审 核 意 见
市 局 复 审 意 见
备注：
年 月 日
（公 章）负责人： 年 月 日
（公 章）负责人 ： 年 月 日
医疗保险定点零售药店申请书 篇3
徐州市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书swy7.com
申请单位______________________
申请时间______________________
徐州市劳动和社会保障局印制
填写说明
一、该表(申请表共四页)用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加以下材料：
（1）药品经营企业许可证及复印件、企业营业执照的副本及复印件；
（2）《药品经营质量管理规范（GSP）认证证书》及复印件；
（3）社会保险登记证及复印件;所有人员参加社会保险的证明材料；
（4）执业药师等药学技术人员资格证书、注册证原件及复印件；
（5）人员名册及劳动合同或聘用合同的复印件；
（6）药监培训合格证（上岗证）复印件；
（7）工作人员有效期内的健康证明材料；
（8）药品经营品种价格清单及上三业务收支情况表；
（9）一年内未因违规行为被药监、物价等部门处罚的证明材料；
（10）计算机设备清单；
（11）药店管理各项规章制度；
（12）定点零售药店概况（附：①方位图、②内部平面图、③建设部门或房管部门房屋面积证明、④ 500米服务半径内参保人员数量）；
（13）建设或房管部门出具的房屋面积证明材料及复印件；房契或租房协议及复印件；街道居委会出具的关于经营地点证明材料。
（14）劳动保障行政部门规定的其它材料
五、以上材料需要制作材料目录并装订成册（一式三份）。
医疗保险定点零售药店申请书 篇4
乐山市城镇职工基本医疗保险 定点零售药店申请书 申请单位： 申请时间：
乐山市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明
一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意
向。
三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。
四、零售药店向统筹地区人力资源和社会保障行政部门提交本申请书时，附以下材料（所有证照需提供原件当场审验）：
1、药品经营企业许可证复合件；
2、营业执照副本复印件；
3、税务登记证复印件；
4、工作人员一览表（包括姓名、性别、年龄、职称、岗位，并附药学专业技术人员的职称证、执业证、身份证及营业员的职业资格证、身份证复印件）；
5、药店经营品种清单及上一业务收入情况；
6、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
7、药店内部完善的管理制度；
8、人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。
